[Longread] Waarom we nood hebben aan één federale minister van gezondheid

De aanpak van de coronacrisis legt op een pijnlijke manier de complexiteit van de Belgische institutionele structuur bloot. Waar we ons voor de strijd tegen een virus dat wereldwijd de kop opsteekt zouden mogen verwachten aan een snelle, gecentraliseerde aanpak, lopen in ons land maar liefst 9 ministers van gezondheid elkaar voor de voeten. Iedereen bevoegd, niemand verantwoordelijk, zo lijkt het wel. De institutionele lasagne staat een doortastend en efficiënt beleid duidelijk in de weg. Het belang van een eenheid van commando wordt dan ook steeds duidelijker. Maar de vraag is: op welk niveau worden de bevoegdheden dan het best ondergebracht?

Institutionele warboel

Toen men het drama dat zich in de woonzorgcentra zou gaan afspelen duidelijk werd, vroegen zij hulp aan de ziekenhuizen. Die waren best bereid om bij te springen, maar werden tegengehouden door de institutionele warboel. “Het helpt niet dat de ziekenhuizen een federale bevoegdheid zijn en de woonzorgcentra onder de gemeenschappen vallen”, aldus Marc Noppen, directeur van UZ Brussel. “Dat dit fout loopt, is ook een gevolg van de versnipperde bevoegdheden. Het systeem zit niet logisch in elkaar.”

“Het was erg ingewikkeld om uit te vinden welke autoriteit een dergelijke coördinatie had kunnen organiseren. We klopten aan verscheidene deuren, maar onze boodschap kwam niet door”, getuigt ook Philippe Leroy van het Brusselse Sint-Pietersziekenhuis. Hij spreekt over "een lasagne van verantwoordelijkheden die de federale, de gewesten en de gemeenschappen met elkaar vermengt en waarin te veel instanties een stuk bevoegdheid hebben en iets te zeggen hebben.” Ook voor hem is het duidelijk dat er iets moet veranderen. "Onze staatsstructuur is in normale tijden al complex, maar wordt in tijden van crisis ondoenbaar en ondraaglijk.”

De noodkreet van de ziekenhuisdirecteurs komt niet uit te lucht gevallen. De ongeziene versnippering van bevoegdheden leidt inderdaad tot vaak hallucinante situaties. Een korte bloemlezing:

• Thuisverpleging is een federale bevoegdheid, maar als de thuisverplegers in de regionale woonzorgcentra willen bijspringen, stelt zich de vraag wie de factuur zal betalen. En wanneer de diezelfde thuisverplegers bij de Vlaamse regering aankloppen omdat ze dringend mondmaskers nodig hebben, duurt het 24 uur voor men daar uitgedokterd heeft dat enkel de federale overheid daar voor kan zorgen.

• Psychiatrische ziekenhuizen zijn een federale bevoegdheid, de psychiatrische verzorgingstehuizen vallen dan weer onder de Vlaamse Gemeenschap. Een aantal van die instellingen zijn in dezelfde gebouwen ondergebracht, wat maakt dat je in functie van het verdiep of de vleugel, een verschillende teststrategie en bezoekersregeling hebt.

• Als je voor een triagecentrum een container wilt kopen, zijn de regio’s bevoegd. Als je een container húúrt, is dat een federale zaak.

• En ga zo maar door.

Negen ministers en ontelbare overlegorganen: dat heeft levens gekost

In ons land zijn maar liefst negen ministers van bevoegd voor het gezondheidsbeleid. Negen. Uit vrijgegeven Vlaamse overheidsdocumenten blijkt dat er in het midden van de coronastorm soms dagen verkwist werden aan overleg tussen beleidsniveaus. Het voortdurend schakelen tussen het regionale en federale niveau vreet enorm veel tijd en energie. Cruciale knopen raken niet doorgehakt omdat ze vastlopen op eindeloze discussies over bevoegdheidsverdelingen. De overlegplatforms om de samenwerking tussen onze negen excellenties te bevorderen zijn niet meer op één hand te tellen. In het midden van een acute, wereldwijde pandemie deed dit ons kostbare tijd verliezen. En dus ook mensenlevens.

Niemand kon zich voorbereiden op deze uitzonderlijke situatie, klinkt het soms bij de betrokken excellenties. Maar de vraag welk niveau bevoegd zou zijn bij een eventuele pandemie lag wel degelijk op tafel tijdens de onderhandelingen over de 6e staatshervorming. “Het is dus zo”, kan je in de teksten van deze staatshervorming letterlijk lezen, “dat de federale overheid op grond van haar residuaire bevoegdheid niet exclusief bevoegd is voor het crisisbeleid wanneer een (acute) pandemie dringende maatregelen vereist.” En verder: “In die zin hebben de federale overheid en de deelstaten, elk binnen de grenzen van hun eigen materiële bevoegdheden, de bevoegdheid om maatregelen aan te nemen inzake de strijd tegen een crisis die raakt aan de volksgezondheid.” Vrij vertaald: in geval van een pandemie is iedereen bevoegd, maar blijkbaar niemand (eind)verantwoordelijk.

Een interministeriële conferentie (IMC) moet het gezondheidsbeleid in ons land stroomlijnen. Maar die IMC raakt de laatste maanden steeds vaker verlamd door… conflicten over bevoegdheidsverdelingen. Ook de betrokken actoren komen stilletjes aan tot dit besef. Zo stelt Waals minister Morréale op 6 april, bijna vier weken na de lockdown dat “de situatie momenteel zeer urgent is. Het gaat om een strijd tegen de klok. Elk uur dat voorbijgaat, zullen we nieuwe overlijdens vaststellen.” Federaal staatssecretaris De Backer vraagt op zijn beurt “transparantie vanuit de deelstaten over hun bestellingen, leveringen en stock, zodat de distributie van beschermingsmateriaal efficiënt kan gebeuren.” Die transparantie is er volgens De Backer vandaag onvoldoende. “De regio’s spelen ieder voor zich", zo lezen we in het dossier ‘Chaos in de politieke cockpit’ dat De Standaard uitbracht op basis van interne rapporten van de IMC.

Eenheid van commando?

“Deze crisis maakt duidelijk dat eenheid van leiding onontbeerlijk is”, stelt UZ Brussel-directeur Marc Noppen. “Een ziekenhuis is een samenleving op zich. Waarom was de crisis bij ons wel onder controle? Omdat wij geen acht directies hebben, met elk een deeltje van de bestuursbevoegdheid. Je hebt ook politiek eenheid van leiding nodig.”

Ook in andere federale landen zien hoe de coronacrisis de zaken opnieuw in de richting van het nationale niveau doet evolueren. Wanneer duidelijk werd dat de aanpak te traag en ongelijk gebeurde, stonden de Zwitserse kantons hun bevoegdheden in de gezondheidszorg deels af aan de federale regering. Duitsland paste eind maart haar wetgeving op de bescherming tegen infecties aan, waardoor nationale richtlijnen door alle deelstaten te volgen zijn. En ook in Spanje zien we hoe de centrale regering de controle over het hele gezondheidsstelsel overnam.
Bij ons daarentegen, zijn er nog steeds politici die voorstellen om het gezondheidsbeleid volledig te regionaliseren. Zo slaagt Vlaams Minister-President Jambon (N-VA) er in om de coronacrisis aan te grijpen als momentum om te pleiten voor de volledige regionalisering van de ziekenhuizen – een van de weinige zorginstellingen die goed standhielden. Ook Vlaams minister van Welzijn Wouter Beke (CD&V) pleit in dezelfde richting.

Andere stemmen stellen dan weer een regionalisering van alle gezondheidsbevoegdheden voor, maar vragen de financiering federaal te houden. Deze scheiding van de financiering enerzijds en de bepaling van het beleid anderzijds, is echter onhoudbaar. De splitsing van het éne leidt onvermijdelijk tot de splitsing van het andere. Daarover is werkgeversorganisatie VOKA zeer helder: “wie betaalt, bepaalt. De centen moeten mee verhuizen als we elk landsdeel echt verantwoordelijkheid willen geven, inclusief terugverdieneffecten als beloning voor het gevoerde beleid.”

Wat we zelf doen, doen we beter?

Heel wat bevoegdheden zijn vandaag al volledig geregionaliseerd. Doen we het daar dan zoveel beter? Helemaal niet. De ziekenhuizen, die onder de federale overheid vallen, hielden goed stand. Maar bijna twee derde van de slachtoffers van het coronavirus stierf in een woonzorgcentrum of was afkomstig uit een woonzorgcentrum (WZC), al jaren een bevoegdheid van de gemeenschappen.

De kafkaiaanse bevoegdheidsverdeling ligt ontegensprekelijk aan de basis van het drama dat zich in de WZC voltrok. Dat werd pijnlijk duidelijk toen (federaal gefinancierde) thuisverplegers hun (regionale) collega’s in de WZC wilden bijspringen. Hun voorstel botste op de vraag wie de factuur dan zou betalen. En ook de beslissing om de meest zwakke rusthuisbewoners met corona niet langer door te sturen naar het ziekenhuis heeft dramatische gevolgen: de rusthuizen evolueren hiermee de facto tot ziekenhuis, maar beschikken helemaal niet over de nodige expertise om die omschakeling te realiseren.

Ook de aanpak van de situatie in de WZC zélf toont ook op pijnlijke wijze dat wat Vlaanderen zelf doet, het zeker niet beter doet. Integendeel. Bevoegd minister Beke schat de lockdown van de WZC helemaal verkeerd in en het virus raakt toch binnen. Wekenlang regent het berichten over tekorten aan beschermingsmateriaal, het ontbreken van testen en het gebrek aan ondersteuning voor het zorgpersoneel. Als een Oostends rusthuis een uitbraak vermoedt, vraagt het nieuwe tests van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, waar het op een njet botst. Federaal Minister De Backer deed tot twee keer het aanbod om de WZC chirurgische maskers te bezorgen, maar Vlaanderen slaagt dat aanbod af.“De regio's zeiden al van in het begin dat ze hun eigen entiteiten wel zouden aanleveren”, aldus De Backer.

Alles kan erger. In verslagen van interministerieel overleg (DS 12 juni), lezen we hoe Vlaams minister Beke“van zijn stoel valt” als hij op 20 april te horen krijgt dat hij zélf bevoegd is voor het contactonderzoek van corona-patiënten. Planeet aarde aan Wouter: dat is al sinds 1980 het geval. Gekker dan dat wordt het niet. Of toch. Een aantal weken later publiceert diezelfde Beke een opiniestuk waarin hij ongegeneerd voorstelt om het hele gezondheidsbeleid te regionaliseren.

Het coronavirus maakte duidelijk hoe bewoners en personeel van de WZC over het hele land met exact dezelfde problemen geconfronteerd werden en precies dezelfde behoeften en bekommernissen hebben. Toch zal de testingstrategie in een WZC in Overijse verschillen van dat van een WZC in Waver, tien kilometer verderop.

De splitsing van gezondheidspreventie: inefficiënt en ondoeltreffend in het hele land

De gezondheidszorg volledig splitsen, is dat dan de oplossing? Het voorbeeld van de gezondheidspreventie toont ons het tegendeel. De bevoegdheid is al sinds 1980 gesplitst en ons land scoort hier echt niet goed. Niet in het Noorden, niet in het Zuiden van het land.

Het is binnen deze bevoegdheid dat de Gemeenschappen het zogenaamde contactonderzoek moeten uitrollen. Na adviezen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in januari en aanbevelingen van de Europese Commissie begin maart, zal het toch nog bijna twee maanden duren vooraleer het contactonderzoek ook in ons land van start gaat. En ook dan blijft het bijzonder moeizaam verlopen. Want hoe organiseer je dat dan, het contactonderzoek van een Vlaamse arbeider die in Brussel in de fabriek van Audi Vorst werkt en daar dagelijks in contact komt met Waalse collega’s? Drie verschillende overheden en agentschappen zijn aan zet, elk met een eigen strategie.

Ook vóór de coronacrisis rammelde het preventiebeleid in ons land. Ons land slaagt er niet in om de internationale doelstellingen te halen, stellen gezondheidsexperts in hun laatste rapport over het Belgische gezondheidssysteem. De versnipperde staatsstructuur vormt een belangrijke rem op de uitbouw van een efficiënt en doeltreffend preventiebeleid. Zo worden alle pasgeboren baby’s in ons land via de zogenaamde ‘hielprik’ gescreend op een aantal aangeboren aandoeningen. Welke aandoeningen, dat bepalen de gemeenschappen. In de Franse Gemeenschap worden kinderen wel gescreend op de zeldzame en ernstige spierziekte SMA, in Vlaanderen niet. Met andere woorden: als baby Pia in Wallonië geboren was, had de situatie er voor haar heel anders kunnen uitzien.

Of neem nu gehoorsscreening van baby’s. In Vlaanderen organiseert Kind en Gezin deze screening thuis, in Wallonië gebeurt dat in het ziekenhuis. Wat dan met Franstalige mama’s die in een Vlaams ziekenhuis in Brussel bevallen? Hun kindje wordt … niet gescreend.

Ook in de strijd tegen baarmoederhalskanker haalt ons land de doelstellingen niet. Deze kanker is zo goed als vermijdbaar, maar vormt nog steeds de vierde belangrijkste kanker voor jonge vrouwen. En hoe pakken wij dit aan? Met drie verschillende vaccinatiescenario’s en een uiteenlopende aanpak voor screening. Sciensano riep dan ook op tot een uniforme preventieaanpak in het hele land.8
De gemeenschappen investeren veel te weinig in preventie in ons land. Ook Vlaanderen. Vlaams parlementslid Lorin Parys (N-VA) geeft op een bijzondere cynisch manier aan waarom dat zo is: “Dat komt natuurlijk omdat elke euro die een beleidsniveau in preventie investeert, Vlaams, die komt ten goede aan het federale.”

De mythe van de twee zorgculturen

De gezondheidszorg volledig op federaal niveau organiseren zou niet gaan, “omdat wij nu eenmaal andere gewoontes hebben.” Vlamingen en Franstaligen zouden een verschillende zorgcultuur hebben die niet met elkaar verzoend kunnen worden. Regionale ministers moeten een homogeen beleid voeren, op maat van de lokale zorgcultuur. Om dat hard te maken, verwijst men dan naar verschillen inzake geneesmiddelengebruik, de raadpleging van specialisten, het belang van de huisarts, het aantal pre-operatieve onderzoeken, enzovoort. De taalgrens zou tegelijk een zorggrens zijn. Vlamingen gaan vaker naar de huisarts en Franstaligen stappen sneller naar spoed.

En dan? Is dat een argument om de hele zorg dan maar te splitsen? In West-Vlaanderen doen ze veel meer kijkoperaties van de knie dan in Limburg. Wat dan? De verschillen binnen de gewesten blijken inderdaad soms groter dan de verschillen tussen de gewesten. Vlaanderen is trouwens zeker niet altijd de beste leerling van de klas. De CM berichtte bijvoorbeeld onlangs nog dat Vlaamse artsen te snel buisjes plaatsen bij kinderen die last hebben van oorontstekingen. Eerder dan dat de splitsing van bevoegdheden het natuurlijke gevolg zou zijn van regionale verschillen in zorgcultuur, is het bovendien vaak zo dat die regionale verschillen net het resultaat zijn van de splitsing van de bevoegdheden en de uiteenlopende beleidskeuzes die hieruit voortvloeien. Preventiebeleid is hier -zoals hier boven uitgelegd- een goed voorbeeld van. 

Tenslotte zijn veel verschillen ook toe te wijzen aan het feit dat artsen en zorgverleners hun praktijk afstemmen op dat van hun collega’s die dezelfde opleiding volgen en met wie ze in nauw contact staan. Fundamenteel ligt het probleem bij onze liberale prestatiegeneeskunde. Artsen worden beloond naarmate ze meer prestaties leveren, hoewel dat niet noodzakelijk de beste zorg betekent. Bovendien hebben de ondergefinancierde ziekenhuizen die prestaties ook nodig om financieel het hoofd boven water te houden.” De enige manier om onverantwoorde uitgaven aan te pakken is door evidence based medicine uit te rollen over het héle land, waarbij artsen hun praktijk moeten toetsen aan de wetenschappelijke aanbevelingen op het vlak van werkzaamheid en nut van bepaalde medische interventies.

Geen splitsing van de ziekteverzekering

Er gaan ook stemmen op om de collectieve ziekteverzekering te splitsen. Als argument hiervoor haalt men de fameuze transfers van Vlaanderen naar Wallonië aan. Liggen de gezondheidszorguitgaven dan echt zoveel hoger in Wallonië en in Brussel? De cijfers tonen een andere realiteit. In 2013 kostte een gemiddelde Vlaming de federale ziekteverzekering 2.320 euro, een gemiddelde Waal 2.349 euro en een gemiddelde Brusselaar 2.116 euro. En de kloof tussen de regio’s neemt af, als gevolg van de uitgaven die versneld toenemen in Vlaanderen. Deze trend zal zich in de toekomst nog verder doorzetten, omdat Vlaanderen meer uitgeeft in sectoren die onder invloed van de vergrijzing en door toedoen van de medische innovatie enkel groter zullen worden.

Ook hier zien we dat de verschillen binnen de regio’s soms groter zijn. Maar vooral: het gaat hier eigenlijk gewoon niet over transfers tussen regio’s. Het gaat hier om het fundamentele principe van interpersoonlijke solidariteit. Solidariteit houdt noodzakelijkerwijze ‘transfers’ in: transfers hoge en lage inkomens, tussen gezonde en zieke mensen. In de collectieve ziekteverzekering spreiden we de risico’s best over zoveel mogelijk mensen. Deze schaalvergroting komt iedereen ten goede. De eenheid van de sociale zekerheid op federaal niveau met één enkele administratie biedt bovendien de beste prijs-kwaliteitverhouding en staat borg voor het publieke karakter en de publieke financiering.

Het is deze solidariteit die de nationalisten willen breken. Een splitsing verzwakt het solidariteitsbeginsel en moet het bedje spreiden voor de privatisering en commercialisering, te beginnen met de ziekte- en hospitalisatieverzekeringen. De geschiedenis van de Vlaamse zorgverzekering maakt dit duidelijk. Weggehaald uit het paritair beheer, zette het Vlaams decreet onmiddellijk de deur open voor commerciële verzekeringsmaatschappijen. Recenter herhaalde Marc De Vos van de rechtse denktank Itinera nog eens de eis van de “fundamentele keuze om publieke verzekering met private verzekering te combineren. Een aanval op de collectieve, solidaire ziekteverzekering moet het bedje spreiden voor de uitrol van een tweede pijler. Voor degenen die het zich kunnen permitteren natuurlijk.

Een andere reden waarom de ziekteverzekering zo nodig gesplitst moet worden, vinden we in volgend onthullend pleidooi van VOKA-voorzitter Wouter De Geest. “De Vlaamse en de Waalse ondernemers hebben dezelfde bekommernissen, maar de context is anders, vertelt De Geest. “In Vlaanderen ligt de werkzaamheidsgraad nu op 75 procent, in Wallonië is dat minder dan 65 procent. Beide regio's hebben een heel andere aanpak nodig. In Vlaanderen ligt de focus niet meer op de werklozen, maar op andere inactieven. Denk aan de activering van langdurig zieken die nog kunnen werken. Daarom is het ook nuttig het zorgbeleid te regionaliseren, zodat de regio's gemakkelijk hun eigen preventiebeleid en hun eigen zorgbeleid kunnen uitwerken”. Vrij vertaald: het gezondheidsbeleid splitsen, om vervolgens de jacht op Vlaamse langdurig zieken te versnellen.

Patiëntgerichte kwaliteitszorg in het Noord, het Centrum én het Zuiden 

Geen enkele patiënt wordt beter van het concurrentiefederalisme zoals het vandaag georganiseerd wordt. Wij kiezen voor een eenheid van commando op federaal niveau. Dat is efficiënt en doeltreffend. Door de huidige staatsstructuur te vereenvoudigen, maken we de staat goedkoper. We gaan verspilling tegen en snoeien flink in het aantal ministers, staatssecretarissen en kabinetsmedewerkers.

Wij pleiten voor een volledige federalisering van het gezondheidsbeleid. Is het voor ons dan niet belangrijk dat de zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt staat? Natuurlijk wel. Maar dat doen we niet door de zorg te splitsen. De zorg komt echt geen stap dichter bij de patiënt door een bevoegdheid te verhuizen van de Wetstraat 16 in Brussel (de hoofdzetel van de federale regering) naar het Martelarenplein (de hoofdzetel van de Vlaamse Regering).

De zorg dichtbij de mensen krijgen, dat is geen kwestie van splitsing. Dat is een kwestie van de juiste en meest doeltreffende beleidskeuzes in het héle land. We verdedigen in het Noorden, het centrum en het zuiden een structurele versterking van de eerste lijn en van de forfaitaire wijkgezondheidscentra. We krijgen de zorg dichtbij de patiënt door te investeren in preventieve gezondheidszorg die kijkt naar wat de beste gezondheid oplevert, niet het meeste winst.

Op basis van de best beschikbare wetenschappelijke gegevens, bewijsmateriaal en adviezen zetten we federaal de grote lijnen uiteen voor het hele land. We baseren ons hierbij ook op een uitwisseling van good practices op het terrein, waarbij we van elkaar leren. Deze nationale richtlijnen moeten dan over het hele grondgebied uitgerold worden via lokale zorgnetwerken. Zij zijn het best geplaatst om het beleid aan te passen aan de lokale behoeften en bijzonderheden. Als men in een bepaalde regio een probleem vaststelt met bijvoorbeeld een problematisch hoog gebruik van slaapmiddelen, moet men lokaal een aangepaste preventieve campagne kunnen opzetten rond het voorschrijfgedrag hiervan. Dat gebeurt volgens ons best via de eerstelijnszones. Deze zones omvatten gebieden van zo’n 100.000 inwoners: het optimaal niveau om de lokale problemen rond preventie en volksgezondheid aan te pakken. Wij willen die eerstelijnszones in het hele land invoeren en versterken. Zo combineren we in ons model de voordelen van schaalgrootte van een federale organisatie, met de noodzaak aan voldoende decentralisatie en autonomie om de zorg dicht bij de mensen te organiseren.